Langsa, 19 Nopember 2014
Nomor : Ist/xi/2014 Yang
terhormat,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Walikota
Langsa
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan c/q Ka. Kantor
Pelayanan Perijinan
Bangunan
(IMB) Terpadu (KP2T) Kota Langsa
di –
Langsa
Dengan hormat,
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHENDRA
Umur/Tempat, Tgl. Lahir : Langsa,26-11-1977
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
KTP. No. & Tgl. : 1174022611770004
No. Telp / HP : 085270930688
Alamat : Dusun Bahagia Desa Geudubang Jawa Kecamatan
Langsa Baro, Kota Langsa
Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak, berkenan kiranya
menerbitkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu untuk :
Jenis Bangunan : Rumah Tempat Tinggal
Jenis Konstruksi : Permanen
Unit Bangunan : 5 Unit
Luas Bangunan : Sesuai Gambar
Lokasi Bangunan :
Ø Jalan
/ Nomor : T. M. Bahrum
Ø Gampong : Paya Bujok Teungoh
Ø
Kecamatan : Langsa Barat
Status Tanah : Sertifikat
Luas
Tanah : 5.285 M2, Atas Nama : MUHAMMAD HARIS
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya
lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1.
Gambar Rencana Bangunan dan Site
Plan
2.
Foto Copy Surat Bukti Hak Atas Tanah
3.
Foto Copy Tanda Lunas Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB) Tahun Berjalan/Terakhir
4.
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang masih berlaku
5.
Rekomendasi Camat
6.
Surat Pernyataan Tanah Tidak dalam
Sengketa oleh pemilik tanah
7.
Pernyataan tidak keberatan dari
tetangga, khusus untuk bangunan yang tidak
mencukupi batas kiri, kanan dan belakang bangunan berjarak 2,5 M.
8.
Pernyataan tidak keberatan dari
warga lingkungan, khusus untuk bangunan Tower, Pabrik, Home Industri dan
Bangunan yang dapat mengganggu ketenteraman warga disekitar bangunan dimaksud.
9.
Akte Notaris atau Surat Kuasa dari
pemilik tanah bagi pemohon yang mendirikan bangunan bukan diatas tanah
miliknya.
Demikian Permohonan ini diperbuat dengan sesungguhnya, dan atas
segala pertimbangan dikeluarkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini, sebelum dan
sesudahnya dihaturkan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
SUHENDRA
SURAT
PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHENDRA
Umur/Tempat,
Tgl. Lahir : Langsa, 26-11-1977
Pekerjaan /
Jabatan : Wiraswasta
KTP. No. &
Tgl. : 1174022611770004
No. Telp / HP : 085270930688
Alamat : Dusun Bahagia Desa Geudubang Jawa Kecamatan
Langsa Baro, Kota Langsa.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa status tanah sesuai
dengan Sertifikat Hak Milik No. 194, Tanggal 27 Juli 2011, An. MUHAMMAD HARIS
tidak dalam sengketa.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan persyaratan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Langsa, 19 Nopember 2014
Yang membuat pernyataan
SUHENDRA
SURAT PERNYATAAN
Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : MUHAMMAD HARIS
Tempat, Tgl. Lahir : Peureulak,16-03-1977
No. KTP. : 1174021603770001
Alamat : Jln.
T. Chik Ditunong No. 21 Ds. Analisa, Paya BujukTunong Kec. Langsa Baro, Kota
Langsa
II. Nama : MUHAMMAD HARIS
Tempat, Tgl. Lahir : Peureulak,16-03-1977
No. KTP. : 1174021603770001
Alamat : Jln.
T. Chik Ditunong No. 21 Ds. Analisa, Paya BujukTunong Kec. Langsa Baro, Kota
Langsa
Bahwa benar, kami tidak keberatan atas pembuatan pagar pembatas
antara rumah kami.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Langsa, 8
Desember 2014
(_________________________) (_________________________)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar