Surat Pernyataan Pengangkatan Bidan PTT

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : SITI HAJAR, AM.Keb Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Genteng, 23 Juli 1989 Pendidikan / Lulusan : Diploma III Kebidanan Tahun Lulus : 2011 Alamat : Tanjung Genteng Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh tamiang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak sebagai mahasiswi/Tugas belajar dan/atau lagi melanjutkan pendidikan; 2. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri ataupun terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta; 3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai pemerintah maupunswasta; 4. Bersedia ditempatkan dan bertugas di desa penugasan manapun sesuai dengan kriteria dan lama penugasan selama 3 (tiga) tahun sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap; 5. Akan mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar/sehat dan saya bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini saya ingkari dan/atau terbukti tidak benar. Langsa, 17 Maret 2012 Yang membuat pernyataan ( Siti Hajar, AM.Keb ) Mengetahui : Orang Tua ( Rusman ) SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : RUSMAN Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Genteng, 01 Januari 1960 Pekerjaan : Tani Alamat : Tanjung Genteng Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh tamiang Benar Orang Tua Kandung dari saudari : N a m a : SITI HAJAR, AM.Keb Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Genteng, 23 Juli 1989 Pendidikan / Lulusan : Diploma III Kebidanan Tahun Lulus : 2011 Alamat : Tanjung Genteng Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh tamiang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Memberi izin kepada anak kandung saya tersebut diatas untuk mendaftar dan diangkat sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan; 2. Tidak berkeberatan jika anak kandung saya ditempatkan dan bertugas di desa penugasan manapun sesuai dengan kriteria dan lama penugasan selama 3 (tiga) tahun sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap; 3. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar/sehat dan saya bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini saya ingkari dan/atau terbukti tidak benar. Langsa, 17 Maret 2012 Yang membuat pernyataan ( Rusman )