HUBUNGAN ANTARA GAYA HIDUP DENGAN STATUS
KESEHATAN LANSIA
Tanggal wawancara : .......................................................... (diisi oleh peneliti)
Nomor Responden : .......................................................... (diisi oleh peneliti)
Petunjuk :
1. Isilah titik-titik untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya.
2. Berilah tanda √ (ceklist) pada kolom jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu
I. KARAKTERISTIK LANSIA
1. Nama : ..........................................................................................
2. Umur : ..........................................................................................
3. Jenis kelamin : ..........................................................................................
4. Pendidikan : ..........................................................................................
5. Status Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Status pernikahan : ..........................................................................................
II. STATUS KESEHATAN LANSIA
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
Kesehatan Secara Fisik
| |||
1.
|
Apakah Bapak/Ibu menderita penyakit tidak menular saat ini?, seperti: Hipertensi/tekanan darah tinggi, stroke, penyakit gula/diabetes mellitus dan radang sendi/rematik?
| ||
2.
|
Apakah Bapak/Ibu menderita penyakit menular saat ini?, seperti: tuberkulosis, diare, pneumonia dan hepatitis?
| ||
Mandiri
| |||
3.
|
Apakah Bapak/Ibu bisa berjalan sendiri tanpa alat bantu?
| ||
4.
|
Apakah Bapak/Ibu masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari sendiri? misalnya mandi, Buang Air Besar/Kecil, menyiapkan makanan
| ||
Produktif
| |||
5.
|
Apakah Bapak/Ibu mempunyai penghasilan?
| ||
6.
|
Apakah bapak/Ibu mempunyai kegiatan yang menghasilkan?
| ||
Berguna
| |||
7.
|
Apakah Bapak/Ibu berhubungan dengan orang lain atau kelompok lain secara baik-baik?
| ||
8.
|
Apakah Bapak/Ibu secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan di skitar tempat tinggal?
| ||
Sejahtera
| |||
9.
|
Apakah Bapak/Ibu menempati rumah milik sendiri?
| ||
10.
|
Apakah Bapak/Ibu dapat memenuhi keperluan-keperluan pribadi?
| ||
III. GAYA HIDUP
Pola Makan
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu makan teratur, 3x/hari (pagi, siang, malam)?
| ||
2.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu minum kopi?
| ||
3.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu makan/sarapan pagi?
| ||
4.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu makan buah misalnya buah pepaya atau pisang atau apel atau jeruk?
| ||
5.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu minum susu misalnya susu sapi atau susu kedelai atau susu skim?
| ||
6.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu minum air putih 7-8 gelas perhari?
| ||
7.
|
Apakah Bapak/Ibu menyukai makanan yang asin?
| ||
8.
|
Apakah Bapak/Ibu menyukai makanan yang manis?
| ||
9.
|
Apakah Bapak/Ibu menyukai gorengan ataupun makanan cepat saji?
| ||
10.
|
Apakah Bapak/Ibu menyukai makanan yang pedas?
|
Aktifitas Fisik / Olahraga
No
|
Pertanyaan
|
Ya
|
Tidak
|
1.
|
Apakah Bapak/Ibu memiliki tugas rutin di dalam maupun di luar rumah?
| ||
2.
|
Apakah Bapak/Ibu beraktivitas lebih dari 7 jam sehari
| ||
3.
|
Apakah Bapak/Ibu sering berolah raga?
| ||
4.
|
Apakah Bapak/Ibu berolah raga minimal 30 menit sehari?
| ||
5.
|
Apakah aktifitas Bapak/Ibu banyak dilakukan dengan berjalan kaki?
| ||
6.
|
Apakah Bapak/Ibu menyukai senam lansia?
| ||
7.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu mengangkat beban yang berat-berat?
| ||
8.
|
Apakah Bapak/Ibu rutin beribadah?
| ||
9.
|
Apakah Bapak/Ibu selalu berusaha untuk berjalan kaki?
| ||
10.
|
Apakah Bapak/Ibu rutin melakukan gerakan-gerakan yang dapat mengeluarkan keringat?
|
Tabel Skor
No.
|
Variabel
|
Nomor Urut
|
Nilai Jawaban
|
Keterangan
| |
Ya
|
Tidak
| ||||
1.
|
Status Kesehatan Lansia
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
|
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
|
Sehat
Skor 8-10
Tidak Sehat
Skor 0-7
|
2.
|
Pola Makan
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
|
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
|
Baik
Skor 8-10.
Tidak Baik
Skor 0-7
|
3.
|
Aktifitas Fisik/Olahraga
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
|
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
|
Cukup
Skor 8-10
Tidak Cukup
Skor 0-7
|
4.
|
Pola Istirahat
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
|
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
|
Teratur
Skor 8-10
.
Tidak Teratur
Skor 0-7
|
5.
|
Riwayat Merokok/Minum Alkohol/Konsumsi Oabt-obatan
|
1.
2.
|
0
0
|
1
1
|
Ya, Skor 0-1
Tidak, Skor 2
|
Diambil dari Jurnal Hubungan Antara Gaya Hidup Dengan Status Kesehatan Lansia Binaan Puskesmas
Tidak ada komentar:
Posting Komentar